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JAMA分析:剖宫产对母婴健康的影响

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已有人点击 作者:木木 时间:2019-10-08

 

    文章来源:LinkLab公众号 我国的剖宫产率已达到46.2%,也就是说,将近一半的产妇都来个一刀。这个数字已远远超过WHO对剖宫产比例所设置的警戒线。1985年,WHO发表声明:无论任何地区剖宫产率都应该控制在10%-15%以下。而今年,我国全面放开“二孩”政策后,

文章来源:LinkLab公众号

我国的剖宫产率已达到46.2%,也就是说,将近一半的产妇都来个一刀。这个数字已远远超过WHO对剖宫产比例所设置的警戒线。1985年,WHO发表声明:无论任何地区剖宫产率都应该控制在10%-15%以下。而今年,我国全面放开“二孩”政策后,剖宫产率更有所升高。

2015年12月JAMA两篇文章均报道了剖宫产率和健康结果的研究成果,研究内容分别是:评估剖宫产率与孕产妇和新生儿死亡率之间的关系,以及择期剖宫产与后代健康问题或儿童期死亡风险的关系。

第一项研究是:Molina等学者评估了剖宫产率与孕产妇和新生儿死亡率之间的关系。

原始出处:

George Molina, Thomas G.Weiseret al. Relationship Between Cesarean Delivery Rate and Maternal and Neonatal Mortality. JAMA.2015;314(21):2263-2270.

研究设计:

该研究为横断面研究,收集了WHO194个成员国2005年~2012年的数据,2012年进行分析剖宫产与孕产妇和新生儿死亡率之间的关系。其中,2012年,获取了54个WHO成员国的剖宫产率数据,而无法获取118个国家的剖宫产率数据,需要由其他时期估算而得。其余22个国家没有此期间的剖宫产数据报告,由人均医疗总开支、生育率、预期寿命、城市人口的百分比和地理区域等信息获得。

暴露:剖宫产率

主要结局:

剖宫产率和孕产妇死亡率之间的关系(每100000名妇女中因孕期各种妊娠相关问题引起死亡的孕妇人数或产后42天内死亡的产妇人数)或新生儿死亡率(每1000名活产新生儿中于产后28天内死亡的新生儿数目)。

研究结果:

2012年进行剖宫产手术的产妇评估人数有2290万(95% CI:2250万?2320万)。在调整人均卫生支出总额、人口数目、城市人口百分比、生育率和地域关系后,剖宫产率达到约为19.1/100名活产新生儿(95% CI:16.3?21.9)到19.4/100名活产儿(95% CI:18.6?20.3)之间,与孕产妇死亡率呈负相关(调整后的斜率系数:?10.1,95%CI:-16.8 ? 3.4,P =0.003);与新生儿死亡率呈负相关(调整后的斜率系数:?0.8,95%CI:-1.1 ? -0.5,P <0.001)。更高的剖宫产率与孕产妇和新生儿死亡率无相关性。通过对76个高剖宫产率国家的数据进行敏感性分析也有类似的结果:剖宫产率高于6.9 ? 20.1/每100个活产儿,与孕产妇死亡率呈负相关(斜率系数:?21.3,95%CI:-32.2 ? -10.5,P <0.001),与新生儿死亡率也呈负相关(斜率系数:?1.4,95% CI:?2.3 ? -0.4,P=0.004)。

研究结论:

剖宫产率达到19%,母婴死亡率最低。以往推荐的国家剖宫产率标准可能太低。

该研究还很慎重的指出:本研究中剖宫产率和母婴死亡率的关系没有因果关系。不同国家之间剖宫产率差别很大,对于最优剖宫产率的定义不同。剖宫产率受到总体健康资源、产科急诊服务和其他因素的影响。可见,该研究结果是对已经存在30年的标准(剖宫产率控制在15%以下)是一个挑战,也是对世界范围内的卫生保健都是一个很好的指导。

对此研究结果,哥伦比亚大学医学院的MaryE. D’Alton医学博士和Mark P. Hehir医学博士说:“Molina等学者的研究强调了需要通过国际产科组织评估剖宫产率。剖宫产的最优水平不能像one-fits-all图一样简单应用到所有机构和卫生保健系统,并且产科组织必须接受“合适的”剖宫产率这一事实仍然还未知。然而,重要的不在于剖宫产率是高还是低,而在于考虑所有相关病人和卫生系统信息后,合适的进行剖宫产是否作为提供最佳的孕产妇和新生儿保健系统的一部分”。

第二项研究是:Black等学者研究了择期剖宫产与后代健康问题或儿童期死亡风险的关系。

原始出处:

Mairead Black, Siladitya Bhattacharya, et al. Planned Cesarean Delivery at Term and Adverse Outcomes in Childhood Health. JAMA.2015;314(21):2271-2279.

研究设计:

该研究收集了苏格兰1993-2007年期间纳入的321287名足月单胎初产新生儿的数据,并随访至2015年2月。

暴露:择期剖宫产出生的后代与急诊剖宫产和阴道分娩方式出生的后代健康比较。

主要结局:

初始结局指标:需住院治疗的哮喘发生情况;

继发结局指标:5岁时沙丁胺醇吸入处方、5岁时肥胖情况,以及炎症性肠病、1型糖尿病、癌症和死亡。

研究结果:

与急诊剖宫产分娩的后代(n=56015[17.4%])相比,择期剖宫产分娩的后代(12355 [3.8%])在因哮喘住院治疗、5岁时沙丁胺醇吸入处方、5岁时肥胖情况,以及炎症性肠病、癌症和死亡方面没有明显的差异,但是,1型糖尿病风险更高(0.66% vs 0.44%,相差0.22% [95% CI, 0.13%-0.31%];调整后的HR 1.35 [95% CI, 1.05-1.75])。与阴道分娩的后代(n=252917 [78.7%])相比,择期剖宫产分娩的后代有更高的哮喘风险(3.73% vs 3.41%;相差0.32% [95%CI, 0.21%-0.42%],调整后的HR 1.22 [95% CI, 1.11-1.34]);5岁时沙丁胺醇吸入处方更多(10.34% vs 9.62%,相差0.72% [95% CI, 0.36%-1.07%],调整后的HR 1.13 [95% CI, 1.01-1.26]);死亡风险更大(0.40% vs 0.32%,相差0.08% [95%CI, 0.02%-1.00%],调整后的HR 1.41 [95% CI, 1.05-1.90]);然而,在5岁时肥胖、炎症性肠病、I型糖尿病和癌症方面,两组间并无明显差异。

研究结论:

择期剖宫产与阴道分娩相比,会增加后代因哮喘住院治疗、5岁时沙丁胺醇吸入处方、21岁时全因死亡风险。后续还需要进一步研究两者间是否具有因果关系。

可见,并非所有的剖宫产效果都是相同的。择期剖腹产出生孩子的健康问题不仅比阴道分娩的多,也比急诊剖腹产者多呢,最大差异在于1型糖尿病风险。

作者还提到:这些结果表明,避免阴道分娩,尽管对绝对增加个人风险较低,但可能是不断增长全球负担的哮喘疾病的一个重要早期因素。研究人员表明:“卫生专业人员和考虑择期剖腹产的女性应该意识到这一点。然而,风险的大小是由剖腹产的医学表明,后代健康出现的风险不可能证实阴道分娩的计划。除非剖宫产指标可以完全解释并且是导致儿童期死亡的原因。因此,推断择期剖宫产增加儿童死亡的风险可能过早,但鉴于已发表研究结果的一致性,进一步研究这个问题是很重要的”。

自然分娩这一几百万年进化而来的生理过程,未必完美,但一定有它的道理。例如:

- 分娩时分泌的催产素等激素水平的大幅上升,促进产妇乳汁的分泌,对胎儿起到了保护、帮助适应、维持器官血流量等等一系列的作用;

- IgG可由母体传给胎儿,使胎儿有更强的抵抗力;

- 胎儿吸收母体的菌群进入口腔、进入胃肠道这一过程,让胎儿的免疫系统不至于变得反应过度而产生破坏性力量,从而避免自体免疫性疾病的出现,如I型糖尿病。

对于剖宫产:虽然是一种正常的手术行为,但应该是在医学必要性前提下的一种替代方案,并非是首选方案。不仅对产妇术中和术后出现一定的意外和并发症,如:出血、羊水栓塞等近期影响以及感染、栓塞性静脉炎等远期影响,对新生儿更有各种弊处,如肺部、生长发育、感染等等一些问题。

最后,小编想说:对于剖还是不剖?怎么剖?……这一切的一切,就让我们临床研究的数据告诉大家,准妈妈、准爸爸们也该冷静想想啦!

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作者:木木  文章来源:未知